UBEZPIECZENIA
HANNA I KRZYSZTOF CZECH
 
 
 
 
 
Imię i nazwisko: Wiek właściciela
numer telefonu: e-mail:
Marka i typ samochodu: Rodzaj samochodu:
Dokładna pojemność silnika w ccm:    
Miejscowość Kod pocztowy
Płeć: Kobieta
Mężczyzna
Od kiedy mamy wystawić OC, kiedy wygasa polisa (miesiąc rok)? Kalendarz Okres posiadania prawa jazdy w latach:
Czy jest współwłaściciel?
Rok produkcji samochodu: Data pierwszej rejestracji w Polsce:
Rodzaj paliwa (zaznacz odpowiednie): Benzyna
Diesel
Gaz
Sposób użytkowania auta: Bezszkodowość w OC w latach:
Jeśli były szkody w OC w ostatnich 8 latach proszę podać ich rok: Nazwa ostatniego ubezpieczyciela w OC:
       
       
      14-100 Ostróda ul. Jana Pawła II 3 tel/fax: (089) 642-08-19 kom: 0691-522-622